Enquête Reviah Région Guadeloupe Cette enquête a pour objectif de connaître les besoins et les désirs des Sourds dans le cadre de la création d’un premier établissement. Vous pouvez répondre à ce questionnaire, car il vous concerne ou l’un de vos proches. Nom et Prénom * Mail * Confirmez votre mail * Vos coordonnées Votre adresse * Téléphone * J'accepte les règles de confidentialité de l'enquête * OuiNon (sortie de l'enquête) J'accepte de recevoir par e-mail les informations concernant cette enquête. * OuiNon Votre Profil Vous êtes Un hommeUne femme Votre âge 39 ans et -40 à 49 ans50 à 59 ans60 à 64 ans65 à 69 ans70 à 74 ans75 à 79 ans80 à 84 ans85 à 89 ans90 ans et + Vous vivez : En milieu rural ( à la campagne )En milieu urbain ( à la ville ) Actuellement, vous vivez : Seul(e)En coupleEn famille Nombre d'enfants vivant dans le foyer 1234 et + Un de vos parent vit dans votre foyer OuiNon Le projet de maison de retraite nationale pour Sourds et/ou personnes ayant le syndrome d’Usher vous intéresse pour quels motifs ? Je souhaite entrer en maison de retraite OuiNon Si OUI, à quel âge envisagez-vous d’entrer dans cet établissement ? 50 ans et -50 à 54 ans55 à 59 ans60 à 64 ans65 à 69 ans70 à 74 ans75 à 79 ans80 à 84 ans85 à 89 ans90 ans et + Je suis intéressé pour un de mes proches OuiNon Si OUI, lien de parenté PèreMèreFrèreSoeurAutre lien de parentéAucun lien de parenté Si OUI, âge actuel de cette personne 50 ans et -50 à 54 ans55 à 59 ans60 à 64 ans65 à 69 ans70 à 74 ans75 à 79 ans80 à 84 ans85 à 89 ans90 ans et + Dans cette maison de retraite quels services souhaitez –vous ? La langue des signes ? Parlée par les résidentsParlée par le personnelautre Autre Restauration restaurant sur placeportage de repasautre Autre Services de soins service de soins (infirmiers, kinésithérapeutes…..)autre Autre Animations GymnastiqueYogaPilatesAtelier bricolageAutres Autre animation Il est prévu de construire des logements autonomes: Que souhaitez-vous trouver dans votre logement ? CuisineSalonChambre(s)Salle de Bain aménagée Nombre de chambres : 123 et + Souhaitez-vous pouvoir apporter vos meubles ? OuiNon Dans ce logement adapté à la domotique, il est prévu : visiophone à double écran (avec possibilité de visionner entre appartements), vibreur et flash lumineux Avez-vous d’autres besoins ? Que souhaitez-vous trouver à l'extérieur de la maison de retraite ? Jardin paysagerPotagerBoulodromeAutre Autre souhait pour l’extérieur Comment imaginez-vous l’architecture du bâtiment à l’extérieur ? Comment imaginez-vous l’architecture du bâtiment à l’intérieur (couleur, matériaux ect…) ? Que souhaitez-vous pour les espaces communs (les couloirs, les ascenseurs, hall d’accueil ect….) ? Vous souhaitez ajouter une ou plusieurs informations qui ne sont pas dans le questionnaire ? Mes souhaits Please enter the code * Ce formulaire est protégé par Aimy Captcha-Less Form Guard
